Αντέγραψα κάποια κομμάτια απο ένα κεφάλαιο του βιβλίου «Kαισαρική τομή και ο Φυσικός τοκετός» του μαιευτήρα Μισέλ Οντάν. Γι α όλα αυτά υπάρχουν και παραπομπές σε αρκετά μεγάλη βιβλιογραφία, που δεν εχω παραθέσει ομως εγώ. Οποιος θέλει μου το ζητάει και θα το κάνω.

Είναι πολύ ενδιαφέροντα, διαβάστε τα και θα δείτε κάποια πράγματα με άλλο μάτι!!

ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΤΡΟΜΟΣ

Καταλαβαίνουμε καλά ότι η προυπόθεση για να εγκατασταθεί ο τοκετός ειναι να υπάρχουν χαμηλά επίπεδα άγχους. Με άλλα λόγια, όσο περισσότερο μια έγκυος γυναίκα υποβάλλεται σε ερεθίσματα που προκαλούν άγχος, τόσο δυσκολότερη θα γίνει η διαδικασία του τοκετού. Το χαμηλό επίπεδο άγχους είναι επίσης προυπόθεση γα την σωστή ανάπτυξη και εξέλιξη του εμβρύου μέσα στη μήτρα. Επομένως, οι προκαταρκτικές πρακτικές ερωτήσεις πρέπει να εστιάζονται στο τι μπορείνα επηρεάσει τη συγκινησιακή κατάσταση των εγκύων. ¨Ολοι έχουμε ακούσει για γυναίκες που αναστατώθηκαν και ανησύχησαν μετά απο μία προγεννητική επίσκεψη στο γιατρό. Είναι προφανές ότι το στυλ προγεννητικής φροντίδα που επικρατεί-η συνεχή εστίαση σε πιθανά προβλήματα- εμπεριέχει ένα έμφυτο «φαινόμενο nocebo». Το φαινόμενο nocebo ειναι μια αρνητική επίδραση στη συγκινησιακή κατάσταση των εγκύων και έμμεσα στις οικογένειές τους. Συμβαίνει όταν κάποιος επαγγελματίας υγείας κάνει περισσότερο κακό παρά καλό, επεμβαίνοντας στην φαντασία, την ιδεατή ζωή ή τις πεποιθήσεις ενός ασθενούς ή μιας εγκύου.

Σε έναν ιδεώδη κόσμο

Σε έναν ιδεώδη κόσμο, η κύρια ασχολία των γιατρών και των άλλων επαγγελματιών υγείας που ασχολούνται μετ ην προγεννητική φροντίδα θα έπρεπε να ειναι να περιφρουρούν τη συναισθηματική κατάσταση των εγκύων.

Δεν θα έπρεπε να χρειάζεται τόσο πολύ χρόνο ένας επαγγελματίας υγείας που ξέρει να προσαρμόζεται, προκειμένου να υιοθετήσει μια θετική στάση και να ξεπεράσει όποιες τυχόν συνήθειες έχει. Οι σημερινές έγκυοι δεν μπορεί να είναι ήρεμες. Θα εχουν τουλάχιστον ένα λόγο για να ανησυχουν: «Η πίεση του άιματος ειναι πολύ ψηλή ή πολύ χαμηλή», «Το βάρος σου αυξάνει πολύ γρήγορα ή πολύ αργά», «είσαι αναιμική», «μπορεί να αιμορραγήσεις επειδή ο αριθμός των αιμοπεταλίων σου ειναι χαμηλός», «έχεις διαβήτη κύησης», «υπάρχει πολύ αμνιακό υγρό» «υπάρχει λίγο αμνιακό υγρό», «Ο πλακούντας ειναι χαμηλά» «Είσαι 18 και η εγκυμοσύνη στις νεαρές γυναίκες συνδέεται με συγκεκριμένους κινδύνους», «Είσαι 39 και η εγκυμοσύνη σε προχωρημένη ηλικία συνδέεται με συγκεκριμένους κινδύνους», «το μωρό σου δεν έχει γυρίσει ωστε να βγει πρώτο το κεφάλι» «η πλάτη του μωρού σου ειναι στη δεξιά πλευρά και αυτό δυσκολεύει τον τοκετό», «σύμφωνα με το δείγμα αίματος κινδυνεύεις να γεννήσεις ένα μωρό με σύνδρομο Ντάουν», «δεν πήρες φολικό οξύ την κατάλληλη στιγμή και πρέπει να σκεφτείς τον κίνδυνο να γεννήσεις παιδί με δισχιδή ράχη» «δεν έχεις ανοσοποιηθεί για ερυθρά», «είσαι ρέζους αρνητικό», «αν δεν έχεις γεννήσει μέχρι την Τετάρτη πρέπει να σκεφτούμε την πρόκληση» κλπ κλπ. Μετά απο όλα αυτά πως μπορεί να είσαι «φυσιολογική» γυναίκα?

Στον ιδεώδη κόσμο, η μέλλουσα μητέρα πρέπει να καθοδηγείτε απο μια πρωταρχική πρακτική ερωτηση: «Τι μπορεί να κάνει ο γιατρός για μένα και το παιδί μου?» Αν σκεφτούμε την συνηθισμένη περίπτωση μιας γυναίκας που ξέρει οτι ειναι έγκυος και που γνωρίζει πότε περίπου συνελήφθη το παιδί της, η ταπεινή απάντηση θα έπρεπε να είναι «Οχι και πολλά, πέρα απο το να ανιχνεύσει μια μεγάλη ανωμαλία και να προτείνει έκτρωση».

Αναθεώρηση του περιεχομένου των προγεννητικών ελέγχων

Πριν απο λίγο καιρό, ο κύριο λόγος για την πρώτη προγεννητική επίσκεψη ήταν να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της εγκυμοσύνης και να καθοριστεί η ημερομηνία της γέννησης. Εφόσον σήμερα μπορούν να αγοραστούν αξιόπιστα τεστ εγκυμοσύνης χωρίς συνταγή, οι περισσότερες γυναίκες έχουν επιβεβαιώσει την εγκυμοσύνη τους πριν επισκεφθούν κάποιον γιατρό και έχουν αξιόπιστη ημερομηνία σύλληψης. Γνωρίζοντας οτι η εγκυμοσύνη κρατά περίπου εννέα μήνες, οι περισσότερες γυναίκες μπορούν να υπολογίσουν την πιθανότερη ημαρομηνία για την γέννηση του μωρού τους. Μπορεί κάποιος λοιπόν να ισχυριστεί ότι ο πρωραρχικός λόγος για πρώιμη προγεννητική επίσκεψη έχει εκλείψει.

Το υπερηχογράφημα ρουτίνας κατά τηςν εγκυμοσύνη έχει γίνει το σύμβολο της σύγχρονης προγεννητικής φροντίδας. Είναι επίσης το πιο ακριβό μέρος της. Μια σειρά μελετών συνέκρινε τις συνέπειες των υπερηχογραφημάτων ρουτίνας στην έκβαση του τοκετού σε σχέση με την επιλεκτική χρήση τους. Σε μια αμερικανική έρευνα συμμετείχαν πάνω απο 15,000 έγκυοι. Η τελευταία πρόταση του άρθρου είναι αδιαμφισβήτητη : «Τα ευρήματα αυτής της έρευνας δείχνον σαφώς ότι το υπερηχογράφημα δεν βελτιώνει το περιγεννητικό αποτέλεσμα στην τρέχουσα πολιτική των ΗΠΑ» Την ίδια περίπου εποχή, ένα άρθρο στο British Medical Journal συνέλεξε στοιχεία από τέσσερις άλλες παρόμοιες έρευνες. Οι συγκραφείς συμπέραναν: « Το υπερηχογράφημα ρουτίνας δεν βελτιώνει την έκβαση της εγκυμοσύνης, από την άποψη των γεννήσεως περισσότερων ζωντανών βρεφών ή της μειωμένης περιγεννητικής θνησιμότητας. Το υπερηχογράφημα ρουτίνας μπορεί να ειναι αποτελεσματικό και χρήσιμο ως έλεγχος δυσπλασιών. Η χρήση του όμως για το σκοπό αυτό θα έπρεπε να δηλώνεται σαφώς και να συνυπολογίζεται ο κινδυνος ψευδών θετικών διαγνώσεων, επιλέον των ζητημάτων δεοντολογίας.»

Είναι πιθανόν στο μέλλον, μια νέα γενιά μελετών (στα πλαίσια της Ερευνας Πρωτογενούς Υγείας) να αμφισβητήσει τηςν απόλυτη ασφάλεια στην επανειλλημένη έκθεση του εμβρύου σε υπερήχους. Μία απο τις συνέπειες της επιλεκτικής χρήσεις ειναι να μειωθεί δραματικά ο αριθμός των υπερηχογραφημάτων, ιδιαίτερα στην ευάλωτη φάση της πρώιμης εγκυμοσύνης.

Ακόμα και σε πλυθυσμούς εγκύων με μεγάλη επικινδυνότητα, τα υπερηχογραφήματα δεν είναι τόσο χρήσιμα οπως πιστεύεται. Ενδείξεις από αρκετές έρευνες δείχνουν ότι η υπερηχογραφική εξακρίβωση της αναπτυξιακής καθυστέρησης του εμβρύου δεν βελτιώνει την έκβαση του τοκετού, παρά την αυξημένη ιατρική παρακολούθηση. ΣΕ εγκυμοσύνες διαβητικών έχει καταδειχθεί ότι οι υπερηχογραφικές μετρήσεις δεν είναι πιο ακριβείς από την κλινική εξέταση για τον προσδιορισμό των εμβρύων με μεγάλο βάρος. Αυτό οδήγησε στον αξιομνημόνευτο τίτλο ενός εκδοτικού σημειώματος του British Journal of Obstetrician and Gynaecology: «Μαντέψτε το βάρος του μωρού»

Σε πολλές χώρες μετριέται πάντα, κατά την εγκυμοσύνη, η ποσότητη της χρώσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων (συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης). Υπάρχει μια ευρέως διαδεδομένη πεποίθηση ότι το τεστ αυτό μπορεί να ανιχνεύσει αποτελεσματικά την αναιμία και την ανεπάρκεια σιδήρου. Η αλήθεια είναι πως το τεστ αυτό δεν μπορεί να διαγνώσει ανεπάρκεια σιδήρου, επειδή ο όγκος του αίματος της εγκύου υποτίθεται πως αυξάνει υπερβολικά, ε΄τσι ώστε η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης δείχνει κατ’αρχάς το βαθμό αραίωσης του αίματος, μαι συνέπεια της δραστηριότητας του πλακούντα. Μια μεγάλη βρετανική έρευνα, στην οποία συμμετείχαν πάνω από 150.000 εγκυοι, έξειξε οτι το ανώτερο μέσο βάρος κατά την γέννηση ήταν στην ομάδα των γυναικών που είχαν συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης μεταξύ 8.5 και 9,5.

Επιπλέον όταν η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης δεν καταφέρνει να πέσει κάτω απο το 10.5, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος νεογνών με χαμηλό βάρος, πρόωρων νεογνών και προεκλαμψίας. Η αρνητική συνέπεια της αξιολόγησης της συγκέντρωσης αιμσοσφαιρίνης ειναι ότι, σε όλο τον κόσμο, εκατομμύρια εγκύων πληροφορούνται λανθασμένα ότι ειναι αναιμικές και λαμβάνουν συμπληρώματα σιδήρου. Υπάρχει πάντα η τάση να πραβλέπονται οι παρενέργειες του σιδήρου (δισκοιλιότητα, διάρροια, καούρες κλπ.) και το γεγονός ότι ο σίδηρος αναστέλλει την απορόφηση σημαντικών αυξητικών στοιχείων όπως ο ψευδάργυρος. Ακόμα ο σίδηρος ειναι μια οξειδωτική ουσία που μπορεί να προκαλέσει έξαρση στην παραγωγή ελεύθερων ριζών και ακόμα, να αυξήσει τον κίνδυνο προεκλαμψίας.

Ενας άλλος έλεγχος ρουτίνας σε ορισμένες χώρες ειναι για τον λεγόμενο διαβήτη της κύησης. Γι αυτό το λόγο χρησιμοποιούν το τεστ ανοχής γλυκόζης. Αν η ποσότητα γλυκόζης στο άιμαι ειναι πολύ υψηλή μετά απο την απορρόφηση σακχάρου, το τεστ θεωρείται θετικό. Η διαγνωση αυτή ειναι άχρηστη, επειδή δεν οδηγεί σε απλές συστάσεις, οι οποίες πρέπει να δίνονται έτσι  κι αλλιώς σε όλες τις εγκύους. Πρόκειται για συστάσεις που αφορούν τον τρόπο ζωής, ιδιαίτερα τις διατητικές συνήθειες και την άσκηση.

Τα οφέλη της τακτικής σωματικής άσκησης κατά την εγκυμοσύνη θα έπρεπε επίσης να ειναι στερεότυπη συζήτηση στη δια΄ρκεια των επισκέψεως κατά την κύηση, όποια και αν ειναι τα αποτελεσματα των πολύπλοκων τεστ. Μια τεράστια καναδική μελέτε κατέδειξε ότι η μόνη συνέπεια του στερεότυπου τεστ ανοχής γλυκόζης ήταν να πληροφορεί το 3% των εγκύων ότι ειχαν διαβήτη της κύησης. Η διάγνωση δεν άλλαξε την έκβαση του τοκετού.

Ακόμα και η στερεότυπη μέτρηση πίεσης του αίματος κατά την κύηση μπορεί να επανεξεταστεί. Ο αρχικός σκοπός της ήταν να ανιχνεύσει προειδοποιητικά σημάδια εκλαμψίας, ιδιαίτερα στο τέλος της πρώτης εγκυμοσύνης. Η αυξημένη όμως πίεση του αίματος, χωρίς να υπάρχει παρουσία πρωτείνης στα ούρα, συνδέεται με καλή έκβαση του τοκετού. Η προυπόθεση για τη διάγνωση της προεκλαμψίας ειναι η παρουσία περισσότερων απο 300mg  πρωτείνης στα ούρα το 24ωρο. Τέλος, είναι πιο χρήσιμο να βασιζόμαστε σε επανειλημμενη χρήση των ειδικών ραβδίων ανάλυσης ούρων που μπορεί να αγοράσει κανείς σε οποιοδήποτε φαρμακείο. Η μέτρηση επομένως της πίεσης του αίματος δεν ειναι απαραίτητη.

Αφού αμφισβητήσαμε την ίδια την αρχή της στερεότυπης ιατροποιημένης φροντίδας κατά την εγκυμοσύνη και αφού αξιολογήσαμε το περιεχόμενο των προγεννητικών επισκέψεων, μπορούμε να αναρωτηθούμε τι μπορεί να κάνει ο γιατρός μετά τη σύλληψη ώστε να επηρεάσει την έκβαση του τοκετού. Εφόσον μια βασική ανησυχία ειναι ο πρόωρος τοκετός, ας εστιάσουμε στο τι μπορεί να προσφέρει η ιατρική φροντίδα για να μειώσει τη συχνότητα των πρόωρων τοκετών. Πρόσφατα, έγιναν  αρκετές έρευνες που επικεντρώθηκαν στην πιθανότητα να χορηγηθούν αντιβιοτικά για προφυλακτικούς λόγους. Μια μεγάλη έρευνα, στην οποία συμμετείχαν πάνω από 6.000 γυναίκες, δεν υποστήριξε τη χρήση αντιβιοτικών. Επιπλέων, η αγωγή για κολπική μόλυνση στην πρώιμη εγκυμοσύνη δεν μειώνει την συχνότητα πρόωρων τοκετων. Η περίδεση του τραχήλου έχει ευρέως χρησιμοποιηθεί για να μειω΄σει τον κίνδυνο του πρόωρου τοκετού, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις κοντού και «ανεπαρκούς» τραχήλου. Η αλήθεια ειναι πως τα στοιχεία αντιφάσκουν σχετικά με την αξία αυτής της τεχνικής που , οπως αναφέρεται, διπλασιάζει τον κίνδυνο πυρετού μετά τη γέννηση του νεογνού. Οι ιατρικές παρεμβάσεις, επίσης, δεν μειώνουν τον κίνδυνο να γεννηθεί λιποβαρές το νεογνό. Ακόμα και ο κλινοστατισμός δεν έχει αποδεδειγμένη χρησιμότητα και ίσως να ειναι επιβλαβής.

To μέλλον

Παράλληλα με τα στοιχεία που αποκαλύπτουν ότι η στερεότυπη ιατροποιημένη προγεννητική φροντίδα ειναι μια τεράστια σπατάλη χρόνου και χρήματος, πιεζόμαστε συνεχώς να εστιάσουμε στο τι μπορεί να γίνει πριν τη σύλληψη. Σήμερα, δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι η πρόληψη των ανωμαλιών, οπως η δισχιδής ράχη, ειναι αποτελεσματική πριν τη σύλληψη και σχεδόν όλοι έχουν ακόυσει για το φολικό οξύ.

(Εδώ παραλείπω ένα κομμάτι)

Αυτό, πάντως, δεν σημαίνει οτι δεν υπάρχει ανάγκη ιατρικής παρακολούθησης της εγκυμοσύνης: είναι σχεδόν αδύνατο να κάνουμε μια λεπτομερή λίστα με όλους τους λόγους που υποδεικνύουν ότι οι γυναίκες μπορεί να χρειάζονται τη συμβουλή ή την βοήθεια ενός ιατρικά διαπιστευμένου επαγγελματία πριν γεννήσουν. Αυτό που πρέπει να εξαλείψουμε ειναι η λέξη «στερεότυπα». Είναι εύκολο να εξηγήσουμε γιατί οι τρέχουσες συνήθειες αποτελούν σπατάλη χρόνου και χρημάτων, οπως επίσης εύκολο να εξηγήσουμε γιατί ειναι δυνητικά επικίνδυνες. Είναι επικίνδυνο να παρερμηνεύσουμε τα αποτελέσματα ενός στερεότυπου τεστ και να πούμε σε μια υγιή έγκυο οτι ειναι αναιμική και ότι χρειάζεται συμπλήρωμα σιδήρου. Ειναι παρακινδυνευμένο να παρουσιάζουμε μια μεμονωμένη αυξημένη τιμή πίεσης αίματος ως επίφοβη. Ειναι επικίνδυνο να λέμε σε μια έγκυο οτι έχιε «διαβήτη της κύησης».

Η μείωση στη συχνότητα της στερεότυπης ιατρικοποιημένης παρακολούθησης της κύησης θα πρέπει να συμβαδίσει με την αναγνώριση των βασικών αναγκών των εγκύων. Η φυσιολογία του τοκετού ειναι συνέχεια της φυσιολογίας της εγκυμοσύνης. Ειναι σαν η φυσιολογία να προετοιμάζει την εξέλιξη του τοκετού απο πολύ νωρίς. Πρέπει να δώσουμε μεγάλη προσοχή σε μια μελέτη που καταδεικνύει, ότι, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, υπάρχει σημαντική μείωση της ροής του αίματος στις μεγάλες αρτηρίες που πηγαίνουν στον εγκέφαλο. Μήπως η έγκυος προετοιμάζει τον εαυτό της να μειώσει τη δραστηριότητα του νοεφλοιού, ώστε να δώσει τη δυνατότητα στον τοκετό να συμβεί?

Μια απο τις ανάγκες των εγκύων ειναι να συναναστρέφονται με άλλες εγκύους και να μοιράζονται τις εμπειρίες τους. Είναι εύκολο να δημιουργήσουμε ευκαιρίες για να το πετύχουμε: κολυμβηση, γιόγκα, συναντήσεις για ασκήσεις εγκυμοσύνης…. θυμάμαι πολύ καλά την ατμόσφαιρα αυτυτχίας που υπήρχε κατά τη διαρκεια συναντήσεων για τραγούδι στη μαιευτική πτέρυγα του νοσοκομείου Πιτιβιέ στη Γαλλία. Οι συναντήσεις αυτές πιθανότατα είχαν πολύ πιο θετικές επιδράσεις στην ανάπτυξη των εμβρύων και επίσης στη διαδικασία της γέννας, παρά μια ολόκηρη σειρά από υπερηχογραφήματα.

Advertisements