Γιάννης Μαρινόπουλος, Παιδοχειρουργός

Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργών Παίδων

Αν εξαιρέσουμε τους θρησκευτικούς λόγους οι πιο συνήθεις ενδείξεις για περιτομή στην σύγχρονη χειρουργική πρακτική πιστεύεται ότι είναι η φίμωση, το φαινόμενο ballooning κατά την ούρηση και οι βαλανοποσθίτιδες. Παρά την αποδοχή από πολλούς αυτών των ενδείξεων αν μελετήσουμε προσεκτικά την εμβρυολογία, την διάπλαση και την παθολογία της ακροποσθίας θα καταλάβουμε ότι οι ενδείξεις αυτές έχουν αμφίβολη αξία.

Στον πέμπτο μήνα της ενδομήτριας ζωής ο σχηματισμός του δέρματος που ονομάζουμε πόσθη είναι πλήρης και καλύπτει τελείως τη βάλανο με την οποία και συμφύεται. Πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο καλύπτει την βάλανο και την ακροποσθία. Κάτω από την επίδραση ανδρογόνων σχηματίζονται μικρά κενά διαστήματα μεταξύ της πόσθης και της βαλάνου. Αυτά τα κενά αυξάνουν σε μέγεθος και ενώνονται το ένα με το άλλο, διαχωρίζοντας τελείως την πόσθη από τη βάλανο. Αυτή η διαδικασία του διαχωρισμού με αποφολίδωση είναι συνήθως ατελής κατά τη γέννηση και συνεχίζεται μέσα στην παιδική ζωή.

Κατά την γέννηση η πόσθη τραβιέται προς τα κάτω αποκαλύπτοντας τη βάλανο μόνο σε ένα ποσοστό 4% των παιδιών. Στα μισά νεογέννητα αγόρια δεν μπορεί κανείς να δει ούτε το στόμιο της ουρήθρας. Έως την ηλικία των 6 μηνών η πόσθη τραβιέται τελείως προς τα κάτω σε ένα ποσοστό 20% των αγοριών. Μέχρι την ηλικία των 3 ετών 10% των αγοριών έχουν ακόμη πόσθη η οποία δεν μπορεί να τραβηχτεί προς τα κάτω. Βέβαια σχεδόν σε όλα τα αγόρια μέχρι την ηλικία των 17 ετών η πόσθη έχει ανοίξει κανονικά.

Αν ορίσουμε σαν φίμωση μονάχα την αδυναμία να τραβήξει κανείς την πόσθη, προφανώς, όλα τα νεογέννητα αγόρια έχουν φίμωση. Παρʼ όλα αυτά η φίμωση που καθορίζεται μʼ αυτόν τον τρόπο είναι συνήθως μία φυσιολογική οντότητα και δεν έχει καμία παθολογική συνέπεια. Πρόκειται λοιπόν για τη φυσιολογική νεογνική φίμωση, που δεν χρειάζεται οποιαδήποτε επέμβαση.

Ένα συνηθισμένο λάθος στην απόπειρα να εξετάσει κανείς το πέος είναι να τραβήξει την πόσθη προς τη βάση του πέους. Τότε συνήθως βλέπει ένα άνοιγμα σαν κεφαλής καρφίτσας που μπορεί να οδηγήσει λανθασμένα στη διάγνωση μιας αληθινά παθολογικής φίμωσης. Παρόλα αυτά εάν η πόσθη τραβηχτεί περιφερικά προς τα μας τότε μπορεί κανείς να δει ότι ο δακτύλιος της ακροποσθίας είναι αρκετά φαρδύς και με κανένα τρόπο δεν εμποδίζει την ούρηση.

Αληθινή παθολογική φίμωση είναι πολύ σπάνια πριν την ηλικία των 5 ετών. Η παθολογοανατομική βάση της είναι η Balanitis Xerotica Obliterans αντίστοιχη του ατροφικού λειχήνα που προσβάλλει άλλες περιοχές δέρματος. Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από οίδημα, λεμφοκυτταρική διήθηση, εκφύλιση και ατροφία της βασικής στοιβάδας και οδηγεί σε ίνωση του δακτυλίου της ακροποσθίας και πραγματική στένωση. Πιθανή αιτία των παραπάνω είναι οι συνεχείς βαλανοποσθίτιδες. Διεθνώς 1% των αγοριών πάσχει από αληθινή φίμωση για την οποία η περιτομή έχει απόλυτη ένδειξη.

Παρʼόλα αυτά η βαλανοποσθίτιδα από μόνη της δεν αποτελεί ένδειξη περιτομής γιατί είναι συνήθως ήπια, αυτοπεριοριζόμενη και λίγα παιδιά πάσχουν από παραπάνω από ένα επεισόδια. Για την αντιμετώπισή της είναι αρκετή η συντηρητική θεραπεία της με αντιβιοτικά.

Έπειτα το φαινόμενο ballooning κατά την ούρηση μπορεί να είναι ένα εντυπωσιακό κλινικό σημείο όμως και αυτό εξαφανίζεται αυτόματα μόλις η βάλανος αρχίσει να αποκαλύπτεται με την ηλικία.

Η σπανιότητα της παθολογικής φίμωσης στην ηλικία κάτω των 5 ετών πρέπει να επισημανθεί μιας και οι περισσότερες αχρείαστες περιτομές εκτελούνται σʼαυτήν την ηλικιακή ομάδα.

Από τη μελέτη της διάπλασης της πόσθης μπορούμε να καταλάβουμε επίσης ότι και οι συμφύσεις δηλαδή τα σημεία που η βάλανος και η πόσθη είναι ακόμη κολλημένες είναι μία φυσιολογική διεργασία και πρέπει κανείς να τις αφήνει τελείως μόνες τους. Ο βίαιος διαχωρισμός συνήθως χωρίς αναισθησία οδηγεί σε πόνο, αιμορραγία, και ακόμη σε παραφίμωση. Αυτή η βίαιη πράξη είναι τελείως αχρείαστη διότι ο αυτόματος διαχωρισμός συμβαίνει φυσιολογικά ούτως ή άλλως μόνος του.

Τέλος πρέπει να δώσουμε έμφαση στο γεγονός ότι καμία ειδική φροντίδα δεν χρειάζεται για το πέος ενός αγοριού. Είναι τελείως αχρείαστη η έλξη της πόσθης σαν ρουτίνα για να βοηθήσει την αποκάλυψη της βαλάνου ή να διευκολύνει τον φυσιολογικό διαχωρισμό. Αφού η πόσθη έχει χωρίσει μόνη της από τη βάλανο, το αγόρι πρέπει να ενθαρρύνεται να καθαρίζει αυτή την περιοχή όπως και όταν πλένεται πίσω από τα αυτιά του.

Σήμερα οι χειρουργοί ολοένα και περισσότερο πιστεύουν ότι η νεογνική περιτομή και η περιτομή παιδιών που δεν υπάγονται στην κατηγορία της παθολογικής φίμωσης, παραβιάζει τα δικαιώματα των παιδιών, είναι βάρβαρη, μεσαιωνική και ακρωτηριαστική πρακτική.

Εκτεταμένη βιβλιογραφία μπορείτε να βρείτε στον δικτυακό τόπο της περιτομής http://www.cirp.org/library/

* Το παραπάνω άρθρο είναι ελεύθερη μετάφραση του αντίστοιχου άρθρου των Gordon A, Collin J.1 διανθισμένο με προσωπική εμπειρία και χειρουργικά πρωτόκολλα από το Ηνωμένο Βασίλειο.

Βιβλιογραφία του 1 Gordon A, Collin J. Save the normal foreskin.BMJ 1993;306:1-2

1. Oster J. Further fate of the foreskin. Arch Dis Child 1968; 43: 200-2.

2. Rickwood AMK, Hemaltha V, Batcup G, Spitz L. Phimosis in boys. Brit J Urol 1980;52:147-50.

3. Ratz JL. Carbon dioxide laser treatment of balanitis xerotica obliterans. J Am Acad Dermatol 1984; 10: 925-28.

4. Bale RM, Lochhead A, Martin HC Gollow I. Balanitis xerotica obliterans in children. Pediatr Pathol 1987; 7: 617-27.

5. Escala JM, and Rickwood AMK. Balanitis. Br J Urol 1988; 63: 196-7.

6. Fergusson DM, Lawton JM, Shannon FT. Neonatal circumcision and penile problems: an 8-year longitudinal study. Pediatrics 1988; 81: 537-41.

7. Stenram A, Malmfors G, Okmian G. Circumcision for phimosis: indications and results. Acta Paediatr Scand 1986; 75: 321-3.

8. Winberg J, Bollgren I. Gothefors L. Herthelius M. Tullus K. The prepuce: a mistake of nature? Lancet 1989; i:598-9.

9. Rickwood AMK, and Walker J. Is phimosis overdiagnosed in boys and are too many circumcisions performed in consequence? Ann Coll Surg Engl 1989; 71: 275-7.

10. Williams N, Chell J, Kapila L. Why are children referred for circumcision? BMJ 1993. 306: 28.

11. Clemmensen OJ, Krogh J, Petri M. The histologic spectrum of prepuces from patients with phimosis. Am J. Dermatopathol 1989; 10: 104-8.

– για ποιό λόγο ακόμα υπάρχουν παιδίατροι, όταν αυτά τα στοιχεία υπάρχουν διεθνώς, που δίνουν οδηγία στους γονείς να πειράζουν το πέος του αγοριού τους απο την στιγμή της γέννησής του?

Είναι αλήθεια ότι στην Αγγλία χρειάστηκαν περίπου 30 χρόνια για την αλλαγή αντιμετώπισης και την παραδοχή της εμπεριστατωμένης πρακτικής.Στην Ελλάδα προστίθεται και η έλλειψη πρωτοκόλλων από τις αντίστοιχες ιατρικές εταιρείες.

2- αν καταλάβαμε καλά, στόχος που έχουν οι γιατροί αυτοί, είναι αποφευχθεί το να υπάρξει πρόβλημα αργότερα, την στιγμή που αποδεδειγμένα αυτή η κατάσταση δεν αποτελεί πρόβλημα, εκτός και αν μετά απο τουλάχιστον 4-5 χρόνια, εμφανιστεί όντως δυσκολία στο διαχωρισμό βαλάνου και πόσθης?

Αυτή η πρακτική είναι γνωστή ως prevention paradox δηλαδή παράδοξη πρόληψη και συνίσταται στην άδικη ταλαιπωρία εκατοντάδων παιδιών ώστε να προληφθεί 1 περίπτωση παθολογικής φίμωσης.

3- ο γονέας του οποίου ο παιδίατρος έχει δώσει αυτή την οδηγία, και ο γονέας κατά τα άλλα εμπιστεύεται αυτο το παιδίατρο, τι μπορεί να αντικρούσει σαν επιχείρημα στον γιατρό αυτό, έτσι ώστε να πετύχει αναθεώρηση αυτής της οδηγίας, η οποία προφανώς και είναι πεπαλαιωμένη!

Είναι συχνά δύσκολο να παραδεχτεί ο συνάδελφος την άγνοιά του υπερασπίζοντας το ιατρικό αλάθητο. Το συγκεκριμένο άρθρο δημοσιεύθηκε σε 2 έγκριτα ιατρικά περιοδικά της χώρας μας, τα Ιατρικά Θέματα του Ιατρικού Συλλόγου Θεσσαλονίκης και το περιοδικό της Ελληνικής Παιδοχειρουργικής Εταιρείας. Ένα αντίγραφο θα μεταπείσει τον παιδίατρο και ανάλογα με την εκπαίδευσή του θα υιοθετήσει την σωστή πρακτική.

4.είναι ένδειξη οτι ο γονέας θα έπρεπε να μην εμπιστεύεται αυτόν τον παιδίατρο?

Οι γονείς δεν πρέπει να αμφισβητήσουν τις ικανότητες του παιδιάτρου τους εν γένει. Έχουν όμως κάθε δικαίωμα στην ενήμερη συγκατάθεση πριν από οποιαδήποτε ιατρική πράξη στο παιδί τους και φυσικά μπορούν να διατυπώσουν τις αντιρρήσεις τους για την συγκεκριμένη.

5. είναι φαινόμενο περισσότερο επαρχιακών πόλεων, ή γιατρών οι οποίοι έχουν μάθει αυτή την τακτική απλώς απο τους καθηγητές τους πριν απο χρόνια, και δεν έχουν μετεκπαίδευση σε τέτοια θέματα?

Το φαινόμενο της βίαιης αποκάλυψης της βαλάνου παρατηρείται σε κάθε πόλη, νοσοκομείο και παιδιατρικό ιατρείο χωρίς να έχει διδαχθεί στην ιατρική σχολή. Πρόκειται για μια λανθασμένη παράδοση υγιεινής που έρχεται αντίθετη με τη φυσιολογία και την ανάπτυξη του τρυφερού παιδικού πέους.

6. απο την επαφή σας με τους γονείς του φόρουμ έχετε παρατηρήσει κάποια τέτοια ένδειξη? (σίγουρα δεν αποτελεί στατιστικό δείγμα φυσικά, αλλά είναι μια εντύπωση που ίσως σίγουρα θα έχετε ).

Το θέμα αυτό είναι και το συχνότερο μιας και αποτελεί φυσιολογική διεργασία και αφορά κάθε νεαρό αγόρι. Συχνά είναι δυσκολότερο να πείσει κανείς τους γονείς για το αντίθετο παρα να αποκαλύψει βίαια την τρυφερή παιδική βάλανο.

7. έχετε αντιμετωπίσει πολλές αντιδράσεις γονέων οι οποίοι είναι δύσπιστοι απέναντι σε αυτά που τους φανερώνετε για αυτό το θέμα συγκεκριμένα?

Απάντησα ήδη πιο πάνω.

8. Υπάρχει κάποια οδηγία του ιατρικού συλλόγου ή ουρολογικού συλλόγου για αυτό το θέμα?

Οι ιατρικές εταιρείες σιωπούν και δεν κοινοποιούν πρωτόκολλα αντιμετώπισης βασισμένα σε εμπεριστατωμένες μελέτες. Έτσι στην πράξη αυτό εξαρτάται από τη γνώση και ηθική του κάθε γιατρού. Φυσικά όπως τόνισα και πιο πάνω το άρθρο δημοσιεύθηκε σε 2 ιατρικά περιοδικά της χώρας μας στο παρελθόν κάνοντας αίσθηση.

8. Υπάρχει κάποια ή κάποιες εξωτερικές πηγές που αναφέρονται στο balloning?

Το συγκεκριμένο φαινόμενο δεν αποτελεί απαραίτητη ένδειξη αποκάλυψης ή περιτομής. Σε συνδυασμό όμως με επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις και ποσθίτιδες οδηγεί συχνότερα σε μια από τις 2 αυτές ιατρικές πράξεις.

Το άρθρο έχει πλούσια βιβλιογραφία όπου μπορεί κανείς να διαπιστώσει την αλήθεια του περιεχομένου.

Με εκτίμηση

Μαρινόπουλος Γιάννης

Παιδοχειρουργός

Πηγή

Advertisements